Hakemus 
Mielen ja kehon hyvinvointikurssi senioreille- kurssi,
Paluu arkeen vertaistuella

Ajankohta: 3.-6.5.2022
Paikka: Kylpylähotelli Kunnonpaikka, Kuopio

Lomakkeessa kysytyt tiedot tallennetaan järjestön asiakastietojärjestelmään. Tietoja ei luovuteta ulkopuolisille.

Lähetä hakemuksesi 31.3.2022 mennessä.
Suomen Kuurosokeat ry, Taru Kaaja, Insinöörinkatu 10, 33720 Tampere
Kurssivalinnoista ilmoitetaan hakuajan päättymisen jälkeen.

Hakijan nimi___________________________________________________
Henkilötunnus ________________________________________________
Osoite_______________________________________________________
Kotikunta____________________________________________________
Puhelinnumero________________________________________________
Sähköpostiosoite______________________________________________
Lähiomaisen / yhteyshenkilön nimi ja yhteystiedot
_____________________________________________________________
TIEDONSAANTI JA KOMMUNIKAATIO
Puhe						
Viittomakieli					
Viitottu puhe					
Tukiviittomat					
Käytän kuulokojetta/sisäkorva-, tai luujohtoistutetta		
Induktiosilmukka					
Fm-laite						
Pistekirjoitus					
Luen tekstiä ilman apuvälineitä				
Luen tekstiä apuvälineiden avulla			
Kuuntelen lehtiä, äänikirjoja, levyjä, tiedostoja		
Kommunikointiohjelmat (esim. tabletti, PC, puhelin) 		
Muut puhetta tukevat ja korvaavat kommunikointimenetelmät (esim. ilmeet, eleet, esineet, kuvat)					 

Tulkkipalvelut					
Minulla on tulkkauspalvelupäätös			
Käytän viittomakielen tulkkia				
Käytän kirjoitustulkkia				
Käytän puhevammaisten tulkkia			
Käytän kädestä käteen viittomia (taktiilit)			

Liikkuminen vieraassa ympäristössä			
Liikun yksin					
Liikun oppaan tai avustajan kanssa			
Liikun opaskoiran kanssa				
Kävelykeppi					
Valkoinen keppi					
Pyörätuoli						
Rollaattori						
Muu ____________________________________

Sairaus tai vamma, josta kurssin järjestäjän on hyvä tietää
__________________________________________________________________________________________________________________________

Lääkkeiden ottaminen 
Huolehdin lääkkeistäni itse				
Tarvitsen apua lääkkeiden ottamisessa.			
Kerro, millaista apua lääkkeiden otossa tarvitset
__________________________________________________________________________________________________________________________		
Erityisruokavalio, allergiat __________________________________________________________________________________________________________________________

Haen kurssille, koska
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vapaa-ajan toiveeni __________________________________________________________________________________________________________________________
Muuta kurssilla huomioitavaa __________________________________________________________________________________________________________________________

Haen matkakorvausta ja perusteluni on
Taloudelliset syyt 			
Pitkä matka kotoa kurssipaikalle	

Oletko osallistunut aikaisemmin sopeutumisvalmennuskurssille? Milloin?
__________________________________________________________________________________________________________________________

Oletko hakenut tai hakemassa tänä vuonna muille kursseillemme? Mikä kurssi?

_____________________________________________________________

Mistä sait tiedon kurssista?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kiitos hakemuksesta!